- საშვილოსნოს ღრუს გარეთ განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის იმპლანტაციას საშვილოსნოსგარე ორსულობა ეწოდება.სინონიმი-ექტოპიური ორსულობა.
დაავადებათა საერთაშორისო კლასიფიკაციით განარჩევენ, ექტოპიური ორსულობის შემდეგ ფორმებს:
1.აბდომინური ანუ მუცლის ღრუს ორსულობა
2.კვერცხსავალი მილის ორსულობა:
-მილის მთლიანობის შენარჩუნებით;
-მილის მთლიანობის დარღვევით(კვერცხსავალი მილის გასკდომა-რუბტურა);
-მილის აბორტის ტიპით მიმდინარე ორსულობა;
3.საკვერცხის ორსულობა
4.საშვილოსნოსგარე ორსულობის სხვა ფორმები:
-საშვილოსნოს ყელის ორსულობა;
-საშვილოსნოს რქის ორსულობა;
-იოგთაშორისი ორსულობა;
-ნაწლავის ჯორჯლის ორსულობა;
-კომბინირებული ექტოპიური ორსულობა;
-დაუდგენელი ლოკალიზაციის ორსულობა;
დაავადების ეპიდემიოლოგია: საერთო ორსულობების დაახლოებით 1-2% ექტოპიურია; CDC-ის მონაცემებით ექტოპიური ორსულობის სიხშირე შადგენს 200 ორსულობიდან 1-ს, პირველი ტრიმესტრის ორსულთა სიკვდილიანობის 10%მოდის ექტოპიურ ორსულობაზე;
საქართველოში: 2002-2005-წლებში ექტოპიური ორსულობის 2701 დიაგნოზი დაისვა. დაიღუპა 2 ორსული; 2007 წლის მონაცემებით დაფიქსირდა ექტოპიური ორსულობის 938 შემთხვევა, დაიღუპა 1 ორსული;
საშვილოსნოსგარე ორსულობა ლოკალიზაციის სიხშირის მიხედვით:
1.კვერცხსავალი მილის ორსულობა-98%:
-ინტერსტიციული ნაწილი 2%
-ისთმური ნაწილი 12%
-ამპულარული ნაწილი 81%
-ფიმბრიალური ნაწილი 5%
2.საკვერცხის ორსულობა 0.1-0.2%
3.აბდომინალური ორსულობა 0.4%
4.საშვილოსნოს ყელის ორსულობა 0.7-1%
ექტოპიური ორსულობის ეტიოპათოგენეზი და ძირითადი მიზეზები
ძირითადი მიზეზები:
- კვერცხსავალი მილის გამავლობის დარღვევით განპირობებული კვერცხუჯრედის შენელებული გადაადგილება კვერცხსავალ მილში;
- ტროფობლასტის პროტეოლიზური აქტივობის დარღვევები;
გარდა ამისა, გამოიყოფა ექტოპიური ორსულობის ხელშემწყობი ფაქტორები:
- სასქესო ორგანოების ანთებითი დაავადებები(12-15%)
- სშს-ის გამოყენების ფონზე განვითარებული ორსულობები(14%)
- ჩასახვის საწინააღმდეგო, მხოლოდ პროგესტინის შემცველი აბები;
- კვერცხსავალ მილებზე ჩატარებული რეკონსტრუქციულ-პლასტიკური ოპერაციები;
- ექტოპიური ორსულობა ანამნეზში(12%);
- უნაყოფობა(15%);
- “ინ ვიტრო” განაყოფიერება(4-7%);
- ოვულაციის ინდუქცია 4-ჯერ ზრდის ექტოპიური ორსულობის რისკს;
- მუცლის ღრუს ორგანოებზე წარმოებული ოპერაციები;
- ჩვეული სპონტანური აბორტი;
- კრიმინალური აბორტი;
- სალპინგიტი(40%);
- სასქესო ინფანტილიზმი;
- სასქესო ორგანოების განითარებისა და მდებარეობის ანომალიები;
- სანაყოფო კვერცხის მიგრაციის დარღვევა;
- ტროფობლასტის პროტეოლიზური აქტივობის მომატება;
- ენდოკრინული დაავადებები;
- თამბაქოს მოხმარება(1, 6-3, 5-ჯერ მეტი eo არამწეველებთან შედარებით);
- ასაკი(15-24 წლის ქალბატონებთან შედარებით, 25-44 წლის ასაკში ეო-ის რისკი 3-4_ჯერ იმატებს);
განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია საშვილოსნოს გარე ორსულობის კლინიკური სიმპტომატიკაც: შემთხვევათა 50%-ში, ძირითადად დარღვეული ექტოპიური ორსულობის დროს, გამოხატულია სიმპტომთა კლასიკური ტრიადა ან ტრიადიდან ორი სიმპტომი მაინც: მენსტრუაციის გადაცდენა; ვაგინალური სისხლდენა, არამენსტრუაციული გენეზის; ტკივილი (ცალმხრივი ან ორმხრივი, ყრუ ან მწვავე, მუდმივი ან შეტევითი, სხვადასხვა ლოკალიზაციის), რომელიც ვითარდება უეცრად მილის მთლიანობის დარღვევის მხარეს და ირადიაციას იძლევა ეპიგასტრიუმისკენ.ზოგადად, ამ დროს გინეკოლოგთან ვიზიტს აქვს ძალიან დიდი მნიშვნელობა.გინეკოლოგისმიერ ჩატარებულ ფიზიკალურ გამოკვლევას აქვს უნარი ექიმმა პაციენტის შესახებ შეაგროვოს ბევრი ინფორმაცია. ამისთვის, თავდაპირველად აუცილებელია ფიზიკალური გამოკვლევა:
- პალპაციით მუცლის წინა კედლის მცირედ მტკივნეულობა ან ტკივილის არ არსებობა;
- მუცლის წინა კედლის დაჭიმულობა;
- დადებითი შჩოტკინ-ბლუმბერგი;
- ბიმანუალური გასინჯვისას საშვილოსნოს ყელის მტკივნეულობა;
- საშოს უკანა თაღის ჩამობერვა და მტკივნეულობა;
- დანამატის არეში მომკვრივო-ელასტიური მოცულობითი წარმონაქმნი;
თანამედროვე დიაგნოსტიკა ექტოპიური ორსულობა დამაყარებულია შემდეგ ფაქტორებზე:
- კლინიკური გამოკვლევა;
- პლაზმაში ქორიოგონინის დონის განსაზღვრა;
- ულტრაბგერითი გამოკვლევა;
ამ მეთოდებისგან, არცერთი ცალ-ცალკე, იშვიათი გამონაკლისების გარდა, არ იძლევა ზუსტი დიაგნოზის დასმის საშუალებას, მაგრამ როდესაც ხორციელდება მათი მონაცემების შედარება და კომპლექსური ანალიზი, საშვილოსნოსგარე ორსულობის ზუსტი დიაგნოზის დადგენის ალბათობა 93-97%აღწევს.
საშვილოსნოსგარე ორსულობის, კვერცხსავალი მილის გახეთქვით, ან მასიური სისხლდენით მილისმიერი აბორტის დროს, მონაცემების ინტერპრეტაცია და კლინიკური გამოკვლევა საკმაოდ გართულებულია.ამიტომ განსაკუთრებით უნდა მიექცეს ყურადღება ამ პათოლოგიის გამოვლენის ადრეულ დიაგნოსტიკას;ყველაზე ხშირად კლინიკური გამოკვლევის მიზანს წარმოადგენს არა ზუსტი დიაგნოზირება, არამედ გარეორსულობის საეჭვო სიმპტომატიკის გამოვლენა, შემდგომი გამოკვლევების ჩატარების მიზნით.პაციენტის გამოკითხვისას ყურადღებას იქცევს შემდეგი სიმპტომები:
ამენორეა(გვხვდება75-85% შემთხვევაში) სირთულეს წარმოადგენს სიტუაციები, როდესაც ქალი კონსულტაციაში ხვდება მოსალოდნელი მენსტრუაციის ვადამდე ადრე, ან აღნიშნავს ციკლის არარეგულარობას, არ ახსოვს ბოლო მენსტრუაციის თარიღი.
მეტრორაგია(80%შემთხვევაში)როგორც წესი, არაჭარბი და არარეგულარულია, ზოგჯერ მას შეუძლია სიმულირება გაუკეთოს თვითნებურ აბორტს ორსულობის ადრეულ სტადიაზე(ე.წ. კლასიკური დიაგნოსტიკური ხაფანგი)
ტკივილი(85-100%მდე შემთხვევაში)-კლასიკური, მილისმიერი ჭვალის ტიპის უნილატერალური ტკივილები იშვიათია. ხშირად ისინი დიფუზურ ხასიათს ატარებენ, ერთ-ერთი მხარის სიჭარბით და ვარირებენ ინტენსიურობის მიხედვით.
ანამნეზის შეგროვების დროს, ასევე ყურადღება უნდა მიექცეს:
- ადრე გადატანილ საშვილოსნოსგარე ორსულობას;
- ანამნეზში კვერცხსავალი მილის პლასტიკურ ოპერაციას;
- შიდა სასქესო ორგანოების ინფექციას;
- ქირურგიულ ჩარევას, მუცლის ღრუს გახსნით;
- თამბაქოს მოხმარებას;
საშვილოსნოსგარე ორსულობის გამოკვლევის სქემა კი ასეთია:
გინეკოლოგიური კვლევის ჩატარება იწყება საშვილოსნოს ყელის საკეებში გასინჯვით. ყელის არხში სეკრეტორული საცობის აღმოჩენა(გუგის სიმპტომი)წარმოადგენს ექტოპიური ორსულობის გამორიცხვის ყველაზე სწრაფ და იაფ საშუალებას, გაურკვეველი ეტიოლოგიის მენჯის ტკივილების დროს;
ორსულობის კლასიკური ნიშანი-ყელის ციანოზური შეფერილობა ხშირად არ არის გამოხატული, განსაკუთრებით გამოკვლევის ადრეულ სტადიაზე;
მუცლის პალპაციის დროს ვლინდება მუცლის ქვემო ნაწილისა და ბოქვენზედა არის ტკივილი.გამოხატული დეფანსი, როგორც წესი არ არის, შესაძლოა გამოვლინდეს პერიტონეუმის გაღიზიანების ნიშნებიც.
როდესაც საშვილოსნოსგარე ორსულობაზე მხოლოდ ეჭვი არსებობს, ბიმანუალური გამოკვლევისას შეიმჩნევა: საშოს კუთხის თაღების მტკივნეულობა, ხანდახან მეტად მწვავე ერთი მხიდან. ხშირად მტკივნეულია უკანა თაღის პალპაცია. საშვილოსნოს ერთ-ერთი მხრიდან მოცულობითი წარმონაქმნის გასინჯვა იშვიათად ხერხდება.
გამოკვლევის ლაბორატორიულ-ინსტრუმენტული მეთოდები:
- სისხლში პლაზმური ქორიოგონინის (HCG)ტიტრის განსაზღვრა;
- ულტრაბგერითი კვლევა;
პლაზმაში ქორიოგონინის არსებობა ტროფობლასტის არსებობაზე მოწმობს, რაც გამოკვლევის გაგრძელებას მოითხოვს; დიაგნოსტიკისათვის მნიშვნელოვანია HCG დონის დინამიკა-თუ ყოველ 48 საათში ჰორმონის დონე დაახლოებით 2-ჯერ იზრდება, ეს ფაქტი ნორმალურად განლაგებულ და განვითარებულ ორსულობაზე მეტყველებს.დონის სტაგნაცია ან მისი ნელი ზრდა, სანაყოფო კვერცხის არანორმალურ განვითარებას მოწმობს, რაც შეიმჩნევა ეო-ისა და მოსალოდნელი თვითნებური აბორტის დროს. ულტრაბგერითი კვლევა-ეს ისეთი კვლევაა, რომელიც HCG დონის გამოკვლევის შედეგებთან ერთად შემდგომ დიაგნოსტიკურ და თერაპიულ ტაქტიკას განაპირობებს.აბდომინალური უs-იის ჩატარების დროს, სანაყოფო კვერცხის ვიზუალიზაცია შესაძლებელია ორსულობის მე-5 კვირიდან, ან როდესაც HCG დონე 5000 UI-ის ტოლია ან აღემატება.ვაგინალური უs-იის დროს ორსულობის შემჩნევა ხდება მე-3 კვირაზე ან როდესაც ქორიოგონინის დონე 1000UI-ს აღემატება.საშვილოსნოსგარე ორსულობის დაფიქსირება უბკ-ით ხშირად ვერ ხერხდება. ზოგჯერ ექტოპიური ორსულობის დროს ხდება ემბრიონალური გულისცემის ვიზუალიზაცია, რაც უს-იის უტყუარ მარკერად შეიძლება ჩაითვალოს. უბკ-ით ხშირად შეიმჩნევა დუგლასის სივრცეში, საშვილოსნოს უკან ან გვერდით ამორფული ჰეტეროგენული წარმონაქმნი(ჰემატოსალპინქსი), აგრეთვე თავისუფალი სითხე, ხშირად შედედებული სისხლის კოლტებით.
თუ სახეზეა კლასიკური ტრიადა:
- ანამნეზური მონაცემებით შესაძლო ეჭვი ორსულობაზე;
- დადებითი ტესტი ქორიოგონინზე;
- ექოსკოპიური კვლევით საშვილოსნოს ღრუში ორსულობის არ არსებობა;
ამ შემთხვევაში საჭიროა დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის ჩატარება.
დიფერენციალური დიაგნოზი უნდა გავატაროთ შემდეგ დაავადებებთან:
- საშვილოსნოსშიდა ორსულობა;
- სპონტანური აბორტი;
- მტკივნეული ოვულაცია;
- საკვერცხის ფუნქციური ცისტა, რომელსაც ხშირად თან ახლავს ამენორეა და მენჯის ტკივილები;
- საკვერცხის აპოპლექსია ან საშვილოსნოს დანამატების გადაგრეხვა;
- მწვავე აპენდიციტი;
- მწვავე გაუვალობა;
- თირკმლის ჭვალი;
საშვილოსნოსგარე ორსულობის მკურნალობა: ლაპაროტომია, ოპერაციული ლაპაროსკოპია, მედიკამენტური მკურნალობა;
ფალოპის მილისმიერი ორსულობის ქირურგიული მკურნალობისას, ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტში, რეკომენდირებულია ლაპაროსკოპიური მიდგომა.ასეთი მიდგომის გამოყენების შემთხვევაში დაფიქსირდა განმეორებითი ექტოპიური ორსულობის შედარებით დაბალი მაჩვენებლისაკენ ტენდენცია.ფალოპის მილის ორსულობის მკურნალობა, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობის დროს, რეკომენდირებულია ჩატარდეს ლაპაროტომიით.
სისტემატიური განხილვების მთელ რიგში შესწავლილი იქნა ის შედეგები, რომლებიც აღინიშნა საშვილოსნოს მილისმიერი ორსულობის სალპინგოტომიით ან სალპინგექტომიით მკურნალობის შემდეგ: ჯანმრთელი კონტრალატერალური მილის შემთხვევაში სალპინგოტომიის გამოყენების უპირატესობა სალპინგექტომიასთან შედარებით გამოხატულად დადასტურებული არ არის.ლაპაროსკოპიულ სალპინგოტომიას უპირატესობა ენიჭება იმ შემთხვევაში, თუ აღინიშნება კონტრალატერალური მილის დაავადება და თუ პაციენტს შემდგომი ფერტილურობის სურვილი აქვს.
მედიკამენტური თერაპიის გამოყენება შეიძლება მხოლოდ განსაზღვრულ შემთხვევებში:
- კერძოდ, მეტოტრექსატი ენიშნებათ ქალებს, რომელთა სისხლის შრატში HCG შემცველობა არ აღემატება 3000UI/L და აღენიშნებათ მინიმალური სიმპტომატიკა.
- მეტოტრექსატი-ციტოტოქსიური პრეპარატია, ანტიმეტაბოლიტური მოქმედების.იგი არღვევს უჯრედის დნმ-ისა და ნაწილობრივ რნმ-ის სინთეზს, ნუკლეოტიდებისა და ამინომჟავების სინთეზის ინჰიბირების გზით.
- თუ უპირატესობა ენიჭება მედიკამენტურ მკურნალობას, ქალს უნდა მიეცეს სრული ინფორმაცია შემდგომი მკურნალობის შესაძლო აუცილებლობისა და მკურნალობის შემდგომი უკურეაქციების შესახებ.თითქმის 75% მკურნალობის შემდეგ განიცდის აბდომინალურ ტკივილს;ზოგჯერ ვითარდება: კონიუნქტივიტი, სტომატიტი, გასტროინტესტინალური აშლილობა;მკურნალობის პერიოდში აუცილებელია თავის შეკავება სქესობრივი კავშირისაგან;სასურველია დიდი რაოდენობით სითხის მიღება;პრეპარატის მიღებიდან 3 თვის განმავლობაში უნდა იქნას გამოყენებული ჩასახვის საწინააღმდეგო საშუალებები, შესაძლო ტერატოგენული რისკის გამო.
